Kniescheiben-Instabilität (vorderer Knieschmerz) | Patella-Luxation und Arthrose-Folgen
Die Kniescheibe ist eingebettet zwischen der vorderen Oberschenkelmuskulatur (Quatriceps Muskel), der dazugehörigen Quatrizepssehne und dem Kniescheibenband (Patellaband)und ist mit ihrer zum Oberschenkelknochen (Femur) gerichteten Gelenksgleitfläche ein wichtiger Bestandteil des Streckapparates.
Sie wirkt als Hypomochlion und optimiert dadurch die Kraftübertragung zum Unterschenkel. Die Verbindung zum Unterschenkel wird auch das Kniescheibenband (Patellaband) gebildet welches an der Vorderseite des Schienenbeins ansetzt. Die dynamische Führung der Kniescheibe ist sehr komplex.
Die wichtigsten Stabilisatoren sind hier eine Verstärkung der Gelenkskapsel auf der Innenseite (Mediales Patellofemorales Ligament (MPFL), der innere Teil der Oberschenkelmuskulatur sowie die Vertiefung der Gleitfläche des Oberschenkels (Trochlea).
Formen der Kniescheibeninstabilität?
Bei der Kniescheibeninstabilität (Patellaluxation, Kniescheibenverrenkung) rutscht die Kniescheibe seitlich aus der dafür vorgesehenen Gleitrinne heraus. Für den therapeutischen Algorithmus unterscheiden wir zwischen der akuten (traumatischen) und der chronischen (häufig wiederkehrende) Patellaluxation.
Die akute (traumatische) Patellaluxation ereignet sich im Rahmen eines Unfalles (Sturz oder Verdrehen des belasteten Kniegelenkes). Die Patienten beschreiben ein plötzliches „Wegsacken“ des Kniegelenkes beim Verrenkungsvorgang (Giving way). Bei der Patellaluxation springt die Kniescheibe in fast allen Fällen nach außen aus der dafür vorgesehenen Gleitbahn hinaus. Dort ist sie sichtbar und das Kniescheibengleitlager ist leer.
In den meisten Fällen kommt es zu einer sogenannten Selbstreposition. Das bedeutet, dass die Kniescheibe bei geringen Bewegungen wieder in ihre Gleitbahn zurückspringt.
Bei der Kniescheibenverrenkung zerreisst der innere Band- und Halteapparat (Medio-patellofemurales Ligament =MPFL). Häufig kommt es dabei auch zu Schäden an der Kniescheibe und dem knorpeltragenden Anteil der Oberschenkelrolle. Klinisch auffallend ist zumeist ein ausgeprägter Kniegelenkserguss (Blut im Kniegelenk) und ein deutlicher Druckschmerz am inneren Kniescheibenrand (Zerreissung des MPFL). Bestehen ungünstige anatomische Verhältnisse bleibt die Instabilität bestehen (chronische Patellainstabilität).
Die chronische (wiederkehrende) Patellainstabilität beginnt meist schon in den frühen Kindheitsjahren. Durch ungünstige anatomische Verhältnisse fällt die Kniescheibe wiederholt, in ausgeprägten Fällen, wöchentlich bis mehrmals täglich heraus. Die Verrenkungen ereignen sich meist spontan und reponieren sich selbst. Da Kniescheibenverrenkungen schmerzhaft und unangenehm sind, passen sich die Kinder und Jugendlichen in ihren Bewegungsmustern und in Ihrem Verhalten an die Instabilität an, um Verrenkungen möglichst zu vermeiden. Der Gelenksknorpel durch die zahlreichen Verrenkungen zunehmend geschädigt, eine frühe Arthrose ist häufig.
Ursachen und Diagnose der Kniescheibeninstabilität
Versagen des MPFL – Mediales Patellofemorales Ligament
Das MPFL verbindet am Kniegelenk die innere Seite der Oberschenkelrolle mit dem inneren Rand der Kniescheibe. Es ist der wichtigste statische Stabilisator der Kniescheibe und ist für 60% der Stabilität vor allem im strecknahen Bereich verantwortlich. Es hält die Kniescheibe in der Gleitrinne (Trochlea) und verhindert somit beim Gleiten ein Abrutschen der Kniescheibe nach außen. Bei traumatischen Luxationen kann das MPFL reissen und heilt im Verlauf häufig nicht wieder an.
Zu hoch stehende Kniescheibe (Patella alta)
Das Kniescheibenband (Ligamentum Patellae) verbindet die Kniescheibe mit dem Unterschenkel. Dadurch wird die Streckkraft auf den Unterschenkel übertragen. Bei regelrecht ausgebildeter Bandlänge befindet sich die Kniescheibe bei der Beugung in der Gleitrinne und hat bei der endgradigen Streckung mit seinem unteren Drittel noch Kontakt mit dem oberen Anteil der Gleitrinne. Ist das Patellaligament zu lang (Patella alta), kann die Kniescheibe erst wesentlich später in die Gleitrinne eingleiten und befindet sich in den frühen Phasen der Beugung nicht in der stabilisierenden Gleitrinne des Oberschenkels. Dadurch wird die Instabilität der Kniescheibe verstärkt.
Aufhängung des Kniescheibenband
Die Aufhängung des Kniescheibenbandes am Unterschenkelknochen liegt auf einem Knochenvorsprung an der Vorderen Schienenbeinkante (Tuberositas Tibiae) einige Zentimeter unterhalb des Gelenkes. Dieser Ansatz kann bei manchen Patienten zu weit auf der Aussenseite des Unterschenkels liegen, wodurch der Zug an der Kniescheibe zu weit nach aussen geht, was in einer zu weit aussen laufenden Kniescheibe resultiert.
X-Beinachse (Valgus)
Unter Beinachse versteht man die Belastungsachse des Beines in der frontalen Ebene. D.h. ob ein X-Bein oder ein O-Bein vorliegt. Bei einem X-Bein zieht der Oberschenkelmuskel die Kniescheibe weiter in Richtung Aussenseite des Gleitlagers, was wiederum eine Ursache für die Instabilität des Kniescheibengelenkes darstellt.
Form und Ausbildung der knöchernen Gleitrinne (Trochlea)
Während der Beugung gleitet die Kniescheibe in die rinnenförmige Vertiefung im Oberschenkelknochen ein und ist durch die äussere Erhöhung gut geführt. Bei Patienten mit Kniescheibeninstabilität finden sich häufig Formveränderungen der Gleitrinne, die man in 4 Typen einteilt. Gemeinsam ist allen 4 Typen, dass die Rinne nicht tief genug und die Aussenbegrenzung sehr flach ist und somit das Ausrenken der Kniescheibe begünstigt ist.
Therapie der akuten Kniescheibeninstabilität
Eine akute Patellaluxation muss sofort reponiert und anschliessend mit einem speziellen Kniebrace ruhiggestellt werden. Bei Kniescheibenverrenkungen besteht immer der Verdacht auf eine Knorpel-Knochenabscherung (Flake).
Wenn die Diagnose schliesslich durch ein Röntgen- und eine MRT gesichert ist, sollte eine Arthroskopie (Kniespiegelung) durchgeführt werden, um das Ausmass des Knorpelschadens zu begutachten und das entsprechende Fragment zu entfernen oder, sofern möglich, über eine Arthrotomie (Eröffnung des Kniegelenkes) zu refixieren.
MPFL-Plastik (Rekonstruktion)
Zeigt sich im MRI, dass die Kniescheibe nicht mehr zentral in ihrem Gleitlager steht oder ist die Kniescheibe bereits mehrmals herausgesprungen, wird das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) rekonstruiert. Der mediale Halteapparat kann mit einer körpereigenen Sehne rekonstruiert werden. Über einen 3 cm langen Hautschnitt auf der Innenseite des Unterschenkels, ca. eine Handbreite unterhalb des Kniegelenkes, wird die Sehne des M.gracilis entnommen und schließlich für die Bandplastik bereitet. Die Sehne wird vorbereitet und mit Haltfäden armiert und dann durch einen vorbereiteten Kanal durch die Kniescheibeninnenseite gezogen. Die dann doppelt gefasste Sehne wird am Oberschenkelknochen über einen Knochenkanal verankert. Der Verankerungspunkt wird durch das Testen der Spannung des Konstrukts in den verschiedenen Bewegungsgraden gefunden und die Sehne mit selbstauflösenden Schrauben im Knochen verankert.
Distalisierende medialisierende Osteotomie der Tuberositas tibiae
Bei der zu hoch stehenden Kniescheibe (Patella alta) kann der Kniehöcker (Tuberositas Tibiae = Kniescheibenbandansatz) nach unten versetzt werden. Dadurch gelangt die Kniescheibe bereits in der frühen Beugung des Kniegelenkes in die Gleitrinne des Oberschenkels.
Die Operation wird über einen ca. 8 cm langen Hautschnitt direkt an der Innenseite des Kniehöckers ( Tuberositas Tibiae) durchgeführt. Der Kniehöcker wird mit der Säge unterfahren, danach wird der Kniehöcker mitsamt der daran befestigten Kniescheibensehne nach unten gezogen, bis im Röntgenbild die gewünschte Stellung der Kniescheibe erreicht ist.
Vielfach zeigt sich in den Abklärungen, dass die Tuberositas bei korrekter Form zu weit nach aussen gedreht ist. Diese Fehlstellung wird durch ein nach innen setzten (medialisieren) mit korrigiert. Danach wird der Kniehöcker mit 2-3 Schrauben wieder fixiert.
Varisierende Umstellungsosteotomie Oberschenkelknochen
Zur Therapie des X-Beines können wir die Stellung des Beines durch das Umstellen des Oberschenkelknochens verändern, wenn die Knorpelverhältnisse auf der Innenseite des Knies dies zulassen.
Dafür wird über einen ca. 8cm langen Schnitt auf der Innenseite des Oberschenkels unter Bildwandlerkontrolle(Röntgen) ein Keil ausgesägt. Durch Aufeinanderstellen der Knochenenden wird die Achse dann begradigt und der Knochen in dieser Stellung mit einer Platte und Schrauben fixiert.
Trochleaplastik
Liegt die Ursache der Patellaluxationen in einer Abflachung oder gar Fehlentwicklung des Gleitlagers am Oberschenkel(Trochleadysplasie), sollte dort korrigiert werden.
Dafür wird der Knochen unter der Gleitrinne ausgehölt und der Knorpel dann über spezielle Haltebänder wieder darauf fixiert.
Dauer des Spitalaufenthaltes und Arbeitsunfähigkeit?
Der Spitaleintritt erfolgt in der Regel am Operationstag. Der stationäre Aufenthalt liegt bei einer Patellastabilisation je nach nötiger Teilschritte bei etwa vier bis sieben Tagen.
Es ist mit einer Arbeitsunfähigkeit bei Bürotätigkeiten zwischen 4-6 Wochen, bei stehenden Berufen zwischen 8-12 Wochen und bei kniebelastenden Tätigkeiten eventuell mit 4-6 Monaten zu rechnen. Autofahren ist meistens nach 6 Wochen wieder möglich, wenn Sie Ihr Knie wieder ohne Gehstöcke voll belasten können.
Nachbehandlung und Therapie
Die Nachbehandlung richtet sich nach den intraoperativen Vorgehensweisen. Bei der einfachsten Form der Patellastabilisierung, der MPFL-Rekonstruktion, wird das operierte Bein nur für 1-2 Wochen teilentlastet. Eine Knieschiene wird für sechs Wochen getragen und in 2-wöchigen Abständen auf verschiedene Beugungsgrade eingestellt. Die Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach den Beschwerden und liegt je nach Beruf zwischen 2-8 Wochen. Sport ist nach 8 Wochen wieder möglich, Physiotherapie zwischenzeitlich zwingend notwendig. Trochleaplastiken und Osteotomien haben eine Entlastung von 4-6 Wochen zur Folge, die physiotherapeutische Nachbehandlung beträgt 4-6 Monate. Knieschienen sind nicht notwendig, die Arbeitsunfähigkeit beträgt je nach Beruf 4-12 Wochen.
Physiotherapie ist ein grosser Bestandteil der Nachbehandlung. Nachkontrollen finden in regelmässigen Abständen, zunächst 6 Wochen nach der Operation statt.
Zu erwartende Resultate und Risiken der Operation
Global gesehen sind über 80% der behandelte Patienten zufrieden bzw. sehr zufrieden mit dem Ergebnis der Behandlung. Wurde eine Umstellungsosteotomie durchgeführt möchten sehr viel Patienten die Nötige Patte wieder netfernen lassen, dies ist im Rahmen eines kurzen Eingriffes nach ca. frühestens 9 Monaten möglich.
Die Gefahr eines wiederkehrenden Patellaluxation liegt bei ca. 10 % in den folgenden 5 Jahren. Komplikationen treten in weniger als einem Prozent der Fälle auf. Während der Untersuchung und im ärztlichen Aufklärungsgespräch werden die Patienten ausführlich bezüglich den Risiken der Operation informiert.
Infektionen, Wundheilungsstörungen, Blutergüsse und Nachblutungen, Thrombosen und Embolien gehören den generellen Operationsrisiken ( ca 0.5 -1%). Das Risiko für die Verletzung von Nerven, Gefässen oder anderen anatomischen Strukturen sind sehr gering. Spezifische Risiken sind mögliche Verklebungen im Knie mit eingeschränkter Beweglichkeit und Funktion, Instabilitäten und Restschmerzen.
Alle Risiken der Operation werden individuell besprochen, um das Vertrauen in die bewährte Operation optimal gewährleisten zu können.
Experten-Sprechstunde in Zürich und Bern
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Das Knie ist das grösste Gelenk im menschlichen Körper und als zentraler Drehpunkt während des gesamten Bewegungsablaufes enormen Kräften ausgesetzt. Die Belastbarkeit wird durch das Zusammenspiel von Muskeln, Sehnen, Knochen und Bänder ermöglicht. Jedoch können bereits kleine Störungen der sensiblen Biomechanik im Knie zu beträchtlichen Einschränkungen der Funktionsweise führen. Eine umfassende Diagnostik und langjährige Erfahrung sind die wichtigste Voraussetzungen für die individuell auf den Patienten angepasste Knie-Therapie.
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In meinem Zentrum für Knieorthopädie und Sporttraumatologie behandle ich in Zürich und Bern alle Verletzungen und Erkrankungen des Kniegelenks. Durch die Anbindung an die Spitzenmedizin der Klinik Hirslanden, meine Vernetzung in nationalen und internationalen Expertengesellschafen und meine mehr als 10’000 durchgeführten Operationen können Sie die Gewissheit haben, nach dem Neusten Stand der Wissenschaft beraten zu werden.
Mein Ziel ist es, das Gelenk von meinen Patienten so weit wie möglich zu erhalten und notwendige Eingriffe mittels minimal-invasiven Techniken schonend zu gestalten, um meinen Patienten eine schnelle Rückkehr in einen möglichst schmerzfreien Alltag zu ermöglichen.
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